Ogni professione, azienda o gruppo ha la sua cultura dell’errore: a un estremo dello spettro ci sono le culture dell’errore negative, chi vive in una di queste culture ha il terrore di qualsiasi genere di sbaglio, cattivo o buono, e se l’errore capita per davvero, fa di tutto per nasconderlo; una cultura del genere ha poche possibilità di imparare dai propri errori e di scoprire nuove opportunità. All’altro estremo ci sono le culture dell'errore positive che rendono lo sbaglio trasparente, incoraggiano gli errori buoni e imparano da quelli cattivi a creare un ambiente più sicuro.
Negli ultimi giorni, due tragici incidenti aerei hanno messo in luce la fragilità delle operazioni umane e le complesse dinamiche che regolano la sicurezza nei trasporti. Il 29 dicembre 2024, un aereo Boeing 737-800 della compagnia Jeju Air è stato coinvolto in un incidente fatale durante l’atterraggio all’aeroporto di Muan, in Corea del Sud. L’aereo ha colpito un volatile che ha fatto andare fuoriuso uno dei motori durante la fase di avvicinamento. A questo si è aggiunto il blocco dei carrelli causando uno strisciamento che ha portato allo schianto con un muro e alla morte di 179 persone. Solo pochi giorni prima, il 27 dicembre 2024, un altro volo, l’J2 8243 di Azerbaijan Airlines, ha perso la vita di 38 delle 67 persone a bordo dopo uno schianto nei pressi di Aktau, in Kazakistan, causato da un errore nei sistemi di difesa russi.
Questi incidenti, pur così diversi nelle dinamiche, portano alla luce una tematica condivisa: la gestione dell'errore umano e il ruolo della cultura dell'errore nelle operazioni ad alto rischio. Questa riflessione si estende non solo all’aviazione, ma anche ad altri settori, dove l'errore umano può avere conseguenze devastanti. La cultura dell'errore è un concetto che, sebbene non perfettamente assimilato in tutti i campi, rappresenta una chiave fondamentale per comprendere e ridurre i rischi.
Cultura dell’errore positivo in aviazione
L’industria aeronautica è da sempre un settore di riferimento quando si parla di gestione degli errori e miglioramento continuo. Dopo una serie di disastri aerei degli anni ‘70 e ‘80, la comunità internazionale ha adottato il modello della “Cultura dell'Errore”, che implica una visione sistemica e non punitiva degli incidenti. Questo approccio si concentra sulla comprensione delle cause radice degli errori, piuttosto che sul trovare un capro espiatorio. L’idea è che la sicurezza aerea non dipenda dalla perfezione individuale, ma dalla creazione di un sistema che possa sopportare l’errore umano.
Tuttavia, incidenti come quello di Jeju Air ci ricordano che, nonostante le misure di sicurezza e la formazione avanzata dei piloti, errori come il bird strike e la gestione di condizioni meteorologiche avverse possono avere conseguenze tragiche. La cultura dell’errore in aviazione deve continuare a evolversi, spingendo per una maggiore automazione e supporto decisionale, che possano ridurre al minimo le variabili imprevedibili e gli errori umani.
Mettiamo a confronto due professioni con culture dell’errore opposte, l'aviazione e la medicina. La cultura dell'errore dei piloti della Lufthansa e di altre compagnie aeree internazionali è tendenzialmente positiva, ed è proprio per questo che volare è diventato così sicuro. Anziché dare l’illusione della certezza, la Lufthansa dice esplicitamente quante volte cade un aereo: una su dieci milioni di voli. Per raggiungere questo livello di catastrofi così basso sono necessarie regole di sicurezza ben definite.
Le misure di sicurezza sono uno degli aspetti di una cultura dell'errore; un altro è la notifica degli errori effettivi. Gli errori gravi vengono notificati da quelli che li hanno commessi e documentati da un gruppo ad doc che parla coi piloti e passa l'informazione all’intera comunità aziendale, il che permette ai piloti di imparare dagli errori dei colleghi.
Cultura dell’errore negativo
Negli ospedali non esiste nulla di lontanamente paragonabile a questo sistema. In medicina la cultura dell'errore è in gran parte negativa e le notizie sugli eventi critici sono rare. Incombe sempre la minaccia di cause legali, per cui gli ospedali sono dominati da una politica prudenziale che spinge i dottori a vedere i pazienti come potenziali querelanti, e di conseguenza gli errori vengono spesso nascosti. A livello nazionale i sistemi che rendono noti gli errori gravi e da essi imparano (come quelli esistenti in aviazione) sono rari, e la conseguenza è che negli ospedali la sicurezza dei pazienti (a differenza della sicurezza dei passeggeri sugli aerei) è un grosso problema.
In Italia, le stime sugli errori medici evitabili e i decessi correlati variano a seconda delle fonti. Secondo un rapporto dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) del 2006, si registrano annualmente tra 30 e 35 mila decessi attribuibili a errori medici o a difetti organizzativi nelle strutture sanitarie, rappresentando circa il 5,5% del totale dei decessi nel paese.
Un rapporto più recente dell'Associazione Religiosa Istituti Socio-sanitari (ARIS) del 2024 indica che ogni anno in Italia si verificano circa un milione di errori sanitari, con conseguenti 6 -7 mila decessi.
Secondo la OMS quasi un paziente su dieci subisce dei danni mentre viene curato in un ospedale tecnologicamente avanzato. Si sa poco sugli errori medici negli ambienti ospedalieri, dove viene erogata la maggior parte delle cure. Una cultura dell’errore negativa produce più errori e meno sicurezza, nonché scarso interesse per misure di sicurezza efficaci. Per citare il responsabile della gestione rischi di una compagnia aerea internazionale: “Se avessimo la cultura della sicurezza di un ospedale, ci cadrebbero due aerei al giorno”.
Perché i piloti usano le liste di controllo, ma i medici in genere no?
Nei tempi eroici dell’aviazione un pilota poteva guidare un aereo senza una gran tecnologia. Le liste di controllo furono introdotte dalla US Air Force solo dopo che il bombardiere B-17 si rivelò troppo complicato perché potesse farlo volare una sola persona; e nel 2009, quando dopo il decollo da LaGuardia del volo 1549 delle US Airways si spensero entrambi i motori i piloti, ripassarono l’intera lista di controllo per i casi di guasto, compreso il tentativo di riavviareimotori. Intanto gli assistenti di volo seguivano scrupolosamente i loro protocolli, assicurandosi che i passeggeri stessero accucciati. Le liste di controllo sono uno strumento semplice e non costoso per migliorare la sicurezza.
In medicina è un’altra musica. Si stima che ogni anno nei reparti di rianimazione degli ospedali americani i cateteri venosi centrali causino circa ottantamila infezioni circolatorie e 28 mila decessi; i pazienti che sopravvivono a queste infezioni stanno in media una settimana di più in rianimazione, e si valuta che il costo totale delle infezioni ammonti a circa 2,3 miliardi di dollari all'anno. Che si può fare per salvare almeno alcune di queste vite? Medicine migliori contro le infezioni? una tecnologia migliore? No: una miglior cultura dell’errore.
Nel 2001 Peter Pronovost, specialista di cure d’emergenza al Johns Hopkins Hospital, preparò una lista di controllo molto semplice per i medici rianimatori, allo scopo di ridurre le infezioni da catetere; sono cinque passi che impediscono di introdurre batteri. I medici dovrebbero:
1) lavarsi le mani con il sapone; 2) pulire la pelle del paziente con un antisettico alla clorexidina; 3) coprire interamente il paziente con lenzuola sterili; 4) indossare maschera, calotta, camice e guanti sterili; 5) mettere una custodia sterile intorno al catetere una volta che l’ago è dentro.
Ogni punto dell'elenco era ben noto, non c’era niente di nuovo. Pronovost chiese alle infermiere del suo reparto di rianimazione di osservare se i medici rispettavano i cinque punti e le infermiere gli riferirono che uno di questi ultimi, o più di uno, era stato saltato con un terzo dei pazienti. Nell’ospedale il tasso delle infezioni da catetere era dell’11%.
A quel punto Pronovost convinse la direzione dell’ospedale ad autorizzare le infermiere a fermare i dottori, se saltavano un passaggio. Era una mossa rivoluzionaria che sconvolse la struttura gerarchica, in base alla quale le infermiere, normalmente donne, non dovrebbero - in teoria — dire ai chirurghi, normalmente uomini, che cosa fare. Un anno dopo l’introduzione della lista di controllo il tasso di infezioni da catetere dei pazienti dell’ospedale era sceso dall’11% a ...indovinate un pò... zero! E nei quindici mesi successivi ci furono appena due casi. Solo al Johns Hopkins, la lista aveva impedito quarantatré infezioni e otto decessi, facendo risparmiare due milioni di dollari.
Per dimostrare che l’effetto della lista di controllo non era limitato al suo ospedale Pronovost convinse oltre cento reparti di rianimazione del Michigan a collaborare a uno studio su grande scala. Ogni reparto — questo è importante – fu incoraggiato a sviluppare una propria lista di controllo, adatta alle sue limitazioni e alla sua cultura. I reparti che parteciparono avevano denunciato un totale di 695 infezioni circolatorie da catetere prima dello studio, ma nel giro di soli tre mesi dall’introduzione delle liste la maggioranza ridusse il tasso di infezione a zero, e anche gli altri riuscirono ad abbassarlo sostanzialmente per tutti i diciotto mesi che durò lo studio. Questo enorme programma salvavite fu messo in atto senza tecnologie costo o impiego di nuovo personale.
Le liste di controllo salvano vite senza nuove tecnologie e con poca spesa. Verrebbe da pensare che ormai, dopo tanti anni, tutti gli ospedali le usino per migliorare la salute dei pazienti, ma non è così. C'è poco entusiasmo, e le liste continuano a essere più l'eccezione che la regola.
A Pronovost venne chiesto quando le avrebbero avute in mano il medico o l'infermiera di medio livello, e la sua rassegnata risposta fu: “Con il ritmo attuale non succederà mai”. Se si scoprisse un nuovo farmaco con un effetto altrettanto grande di riduzione delle infezioni, lo si pubblicizzerebbe per tutto il mondo e ogni reparto di rianimazione se ne procurerebbe delle vagonate indipendentemente dal prezzo; quando furono messi sul mercato i cateteri rivestiti d’argento, gli ospedali erano disposti a spenderci decine di milioni nonostante riducessero le infezioni solo marginalmente!
Perché si usano liste di controllo in tutte le cabine d’aereo ma non in tutti i reparti di rianimazione? Sia gli aerei sia gli ospedali sono in buona parte imprese commerciali, ma allora come mai i primi sono molto più sicuri dei secondi? La risposta sta nelle loro diverse culture dell’errore.
Anzitutto, la struttura gerarchica degli ospedali non è terreno fertile per le liste di controllo, che come ho citato prima potrebbero autorizzare un'infermiera femmina a ricordare a un chirurgo maschio di lavarsi le mani. In secondo luogo, nell’aviazione le conseguenze colpiscono le due parti in modo uguale: se i passeggeri muoiono in un incidente aereo, muoiono anche i piloti, mentre se muore un paziente, la vita del chirurgo non è in pericolo. In terzo luogo, quando un aereo cade, ha ben poco senso cercare di nasconderlo. Il fatto va in prima pagina sui giornali, la vendita di biglietti diminuisce; invece, quando un paziente muore per un errore evitabile, è vero che qualche volta i giornali ne parlano, ma è raro che la cosa finisca in prima pagina e scuota l'opinione pubblica.
Quello che molti ospedali del mondo non prendono in considerazione è che una cultura dell’errore positiva può aumentare la fiducia dei pazienti, come mostra il seguente caso.
Matthias Rothmund, professore di chirurgia, una volta commise un grave errore: pochi giorni dopo un’operazione ben riuscita a un tumore, una radiografia di controllo rivelò che una pinza chirurgica era rimasta per errore nel corpo del paziente. Rothmund informò immediatamente l’interessato, rimosse il corpo estraneo e denunciò il fatto alla sua assicurazione, che indennizzò il paziente. Il chirurgo fu perseguitato a lungo dal ricordo del suo errore, ma cinque anni dopo il paziente tornò nel suo studio con un'ernia e disse che voleva essere operato da lui. Rothmund ne fu sorpreso, ma il paziente gli spiegò che si fidava di lui, e della sua clinica, proprio perché aveva subito riconosciuto e corretto il proprio errore.
Quando il professore diventò presidente dell’Associazione dei chirurghi tedeschi aprì un congresso dando la notizia che ogni anno negli Stati Uniti fra i 44 e i 98 mila pazienti erano uccisi da errori medici evitabili. La notizia ebbe l’effetto di una bomba; Rothmund venne subito attaccato dai suoi colleghi chirurghi per aver pubblicizzato dei dati sulla sicurezza dei pazienti e la stampa, anziché elogiarlo per la sua franchezza, se la prese con l’intera professione medica per la scarsa qualità del lavoro.
La tolleranza zero verso la rivelazione degli errori produce altri errori, e meno sicurezza per i pazienti, All’epocs in cui Rothmund dimenticò la pinza nessuno contava gli strumenti dopo un’operazione, ma in seguito a questo sbaglio nella sua clinica fu introdotta — da lui — una cultura dell’errore: bisognava contare gli strumenti, riferire gli errori e discuterne apertamente le cause, così da evitarli in futuro.
Conclusione
La cultura dell’errore è un elemento fondamentale per garantire la sicurezza, sia in aviazione che in medicina. Gli incidenti di questi giorni dimostrano che, purtroppo, non possiamo prevenire tutte le variabili imprevedibili che minacciano la nostra sicurezza, ma possiamo certamente migliorare i sistemi che ci permettono di rispondere in modo adeguato a questi eventi. Tuttavia, è importante sottolineare che, nonostante i due tragici incidenti aerei, volare rimane una delle attività più sicure al mondo. Le statistiche mostrano che salire a bordo di un (qualsiasi) aereo è significativamente meno rischioso che sottoporsi a un intervento chirurgico nei migliori ospedali del pianeta. In entrambi i settori, l’approccio deve essere quello di imparare dai fallimenti, senza cercare colpevoli, ma trovando soluzioni. La sicurezza dipende dalla nostra capacità di affrontare l'errore in modo costruttivo e di progettare sistemi che possano mitigare il rischio di tragedie future.
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